放射性药品使用知情同意书模板.docxVIP

放射性药品使用知情同意书模板

本文件由[医疗机构全称]核医学科依据《中华人民共和国药品管理法》《放射性药品管理办法》《放射诊疗管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《核医学诊疗规范（2018年版）》《电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）》等现行法律法规、行业标准及诊疗规范制定，所有内容均经本院医学伦理委员会202X年第X次会议审核通过，用于向接受放射性药品诊疗的患者/受试者及法定监护人、授权委托人充分告知放射性药品使用的必要性、安全性、潜在风险、注意事项、权利义务等全部相关信息，确保告知内容客观、准确、无隐瞒，保障医患双方合法权益。

患者及诊疗基础信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

就诊类型：□门诊□住院门诊号/住院号：__________身份证号：________________________

临床诊断：________________________________________________________________________

拟实施诊疗项目：□核素显像（□PET/CT□SPECT/CT□甲状腺摄碘率测定□肾功能显像□心肌灌注显像□骨显像□其他：__________）□核素治疗（□碘[131I]治疗甲亢□碘[131I]治疗分化型甲状腺癌