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放弃抢救知情同意书模板

□门诊患者□住院患者

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

门诊/住院号：____________科室：__________床号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

目前病情________________________________________________________________

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病情评估等级：□终末期不可逆状态□脑死亡□严重不可逆颅脑损伤□恶性肿瘤晚期全身转移□多器官功能衰竭终末期□其他：____________________

尊敬的患者/患者近亲属：

您好，您所委托/陪护的患者目前病情已处于危重状态，接诊/管床医护团队已完成全部必要的病情评估工作，包括病史复核、