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放射治疗知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系地址：__________

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

病理诊断：__________病理号：__________

临床分期：__________主要影像检查编号：CT__________/MRI__________/PET-CT__________

合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□其他__________

拟定放射治疗方案：□根治性放疗□术后辅助放疗□术前新辅助放疗□姑息性放疗

拟定放疗技术：□三维适形放疗（3D-CRT）□静态调强放疗（IMRT）□容积调强放疗（VMAT）□立体定向放射外科（SRS）□体部立体定向放疗（SBRT）□其他__________

处方总剂量：__________Gy单次剂量：__________Gy总次数：__________次治疗频次：每周5次

【前置告知说明】

本次告知基于《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《放射诊疗管理规定》等相关法律法规要求，由具备放射治疗资质的医师向您及家属告知放射治疗相关全部信息。放射治疗是利用X射线、γ射线、电子线、质子束等电离辐射的生物效应，直接破坏肿瘤细胞的DNA双链，抑制肿瘤细胞增