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分层教学实施效果评价问卷

【填写须知】本问卷用于分层教学实施效果的客观评估，所有调研数据仅用于教学优化调整，不涉及任何评优、惩戒用途，所有答卷均采用匿名形式，您无需有任何顾虑，请根据实际情况如实填写。问卷中所有量表题均采用5级评分制：1=非常不符合，2=不符合，3=不确定，4=符合，5=非常符合；其中标注*的为反向计分题，统计时将对得分进行反向转换，即1分对应5分、2分对应4分、4分对应2分、5分对应1分，3分保持不变。请根据您的身份选择对应板块填写，若问卷中存在与您所在学校分层模式不匹配的题项，可直接跳过。

第一部分学生评价问卷

基础信息填写

1.您所在的学段：□小学中高段□初中□高中□中职

2.您所在的年级：____________

3.您当前所属的学习层级（若为班内隐性分层，可根据老师告知的对应层级填写）：□A层（基础夯实层，侧重知识巩固、达标过关）□B层（能力提升层，侧重知识应用、思维拓展）□C层（创新突破层，侧重深度学习、竞赛拓展）

4.您当前的学业成绩在原行政班的大致区间：□前20%□20%-50%□50%-80%□后20%

5.您所在学校采用的分层模式：□走班分层□班内隐性分层□两者结合

模块一分层适配性评价

请根据实际情况选择对应评分：

1.我当前所在的学习层级与我的知识基础、学习能力匹配度很高

2.分层实施前，老师/学校充分征求了我的个人意