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肺功能检查知情同意书模板

【基本信息】

姓名：________________________性别：□男□女年龄：__________岁

门诊/住院号：__________________科室：________________________床号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

联系地址：____________________________________________________________________

既往病史勾选（如有请在对应□打√，可多选）：

□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□间质性肺疾病□支气管扩张□肺结核

□高血压□冠心病□心律失常□脑卒中□癫痫□精神疾病

□胸部手术史□眼部手术史□腹部手术史□肺大泡□主动脉瘤□脑动脉瘤

□青光眼□鼓膜穿孔□妊娠□药物过敏史（过敏药物名称：____________________）

□其他病史：__________________________________________________________________

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