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分娩知情同意书模板

产妇基本情况：

姓名：____________________年龄：________民族：________

病案号：____________________孕周：________周+________天孕次：________产次：________

末次月经日期：____________________预产期：____________________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□肝肾疾病□血液系统疾病□手术史□其他____________________

过敏史：□无□药物过敏：____________________□食物过敏：____________________□其他过敏：____________________

孕期高危因素：□无□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□前置胎盘□胎盘早剥□多胎妊娠□早产□胎膜早破□胎儿生长受限□羊水过多□羊水过少□脐带绕颈□臀位□瘢痕子宫□其他____________________

委托授权人基本情况：

姓名：____________________与产妇关系：____________________身份证号：____________________

（注：委托授权人为产妇法定近亲属，优先顺序为配偶、父母、成年子女、其他近亲属，当产妇意识清醒可自主表达意愿