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肺功能检查同意书范本

病历号：__________检查编号：__________检查日期：____年____月____日

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

____岁

身份证号

________________________

联系电话

__________

家庭住址

________________________

临床诊断

________________________

过敏史

□无□有：药物：__________食物：__________其他：__________

既往病史

□无□有：□高血压□冠心病□心律失常□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肺大疱□气胸史□癫痫□晕厥史□近3个月脑血管意外□近3个月胸部/腹部/眼部手术□近1个月咯血□活动性肺结核□未控制的高血压（收缩压＞180mmHg/舒张压＞110mmHg）□心功能不全（NYHAⅢ级及以上）□主动脉瘤/主动脉夹层□妊娠□其他：__________

近1周用药史

□无□有：□短效β2受体激动剂（停药时间＜8h）□长效β2受体激动剂（停药时间＜48h）□茶碱类（停药时间＜24h）□抗组胺药（停药时间＜72h）□糖皮质激素（全身/吸入）□其他：__________

二、肺功能检查说明

（一）检查目的

肺功能检查是通过专业设