民政服务对象评估量表.docx

民政服务对象评估量表

一、基本信息采集项

（一）个人基础信息

1.姓名：________性别：□男□女身份证号码：________________________

2.户籍地址：________________________现居住地：________________________

3.年龄：____岁民族：________婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离异

4.就业状况：□未就业□灵活就业□正规就业□退休□在校就学

5.残疾情况：□无□一级残疾□二级残疾□三级残疾□四级残疾□多重残疾残疾证号：________________

6.疾病情况：□无□重特