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老年人营养不良评估表

适用人群：60岁及以上社区居家、养老机构、住院老年人群

评估完成时间：10-15分钟

评估人员要求：经过统一培训的临床营养师、老年科医师、护理人员、养老服务专员，所有指标测量严格遵循操作规范，数值保留1位小数，评估结果需结合临床症状综合判断，避免单一指标误判。

第一部分：基础信息采集表

项目

具体内容

填写说明

1.1基本身份信息

姓名：

性别：□男□女

年龄：岁

身份证号：

联系电话：

居住类型：□居家独居□居家与家人同住□养老机构□住院

医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他

年龄按周岁计算，居住类型勾选当前实际居住场景

1.2基础疾病史

□无基础疾病

□慢性消化系统疾病（□慢性胃炎□消化性溃疡□炎症性肠病□胃/肠切除术后□其他）

□代谢性疾病（□2型糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□甲状腺功能减退□甲状腺功能亢进□其他）

□心脑血管疾病（□高血压□冠心病□脑卒中后遗症□心力衰竭□其他）

□呼吸系统疾病（□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□肺结核□其他）

□肾脏疾病（□慢性肾功能不全□肾病综合征□透析（□血液透析□腹膜透析）□其他）

□恶性肿瘤（□实体瘤□血液系统肿瘤□放化疗中□术后康复期□姑息治疗期□其他）

□神经系统疾病（□阿尔茨海默病□帕金森病□脑卒中后吞咽障碍□其他）