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老年人认知障碍评估表

评估编号：_

评估日期：年月日

评估机构：

评估人员：

一、基本信息采集表

项目

内容

姓名

_性别：□男□女年龄：

身份证号

_联系电话：

居住地址

文化程度

□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离异□独居

职业背景

□体力劳动者□脑力劳动者□无固定职业

既往病史

□无□高血压□糖尿病□高脂血症□脑卒中□脑外伤□帕金森病□甲状腺疾病□精神疾病史□其他：

家族认知障碍病史

□无□有（亲属关系：发病年龄：岁）

用药史

近3个月是否服用镇静催眠药、抗胆碱能药、抗精神病药：□无□有（药名：）

生活习惯

□吸烟（年数：日均量：支）□饮酒（年数：日均酒精量：g）□规律运动□无运动习惯

主诉/家属代诉

（如记忆力下降、找不到家、性格改变等）

症状持续时间

□3个月□3-6个月□6个月-1年□1-3年□3年

社会功能变化

□完全自理□简单家务可完成□复杂家务无法完成□穿衣/进食需协助□完全依赖他人

二、认知域核心评估量表

（一）记忆力评估（总分30分）

评估维度

评估内容与操作规范

评分标准

得分

即刻记忆（10分）

评估人员清晰读出5个独立常用名词（苹果、火车、手表、柳树、篮球），每秒1个，读完后要求受试者立即复述

正确复述1个得2分，读音相近、表述近