慢病管理知情同意书模板.docx

慢病管理知情同意书模板

一、基本信息

被管理者姓名：____性别：____年龄：____身份证号：____联系电话：____家庭住址：____居住年限：____慢病诊断名称（可多选）：□高血压□2型糖尿病□冠心病□脑卒中后遗症□慢性阻塞性肺疾病□慢性肾脏病□恶性肿瘤康复期□其他____确诊时间：____年____月____日目前遵医嘱用药方案：____既往并发症史：____食物/药物过敏史：____吸烟史：□从不吸烟□已戒烟____年□吸烟，日均____支饮酒史：□从不饮酒□已戒酒____年□饮酒，日均酒精摄入量____g家族慢病病史：____