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家庭牙齿大调查调查表2026年

一、调查基本信息

本次家庭牙齿大调查旨在全面了解家庭成员的口腔健康状况、日常口腔护理习惯以及对口腔健康知识的认知程度，从而为家庭成员制定个性化的口腔护理方案，提高家庭整体口腔健康水平。调查时间为2026年，调查范围涵盖了各个年龄段的家庭成员。

二、家庭成员基本信息

序号

姓名

性别

年龄

与户主关系

1

[家庭成员1姓名]

[性别]

[年龄]

[与户主关系]

2

[家庭成员2姓名]

[性别]

[年龄]

[与户主关系]

3

[家庭成员3姓名]

[性别]

[年龄]

[与户主关系]

4

[家庭成员4姓名]

[性别]

[年龄]

[与户主关系]

5

[家庭成员5姓名]

[性别]

[年龄]

[与户主关系]

三、口腔健康状况调查

（一）牙齿外观与清洁情况

1.您是否注意到自己或家人的牙齿有发黄、发黑、白斑等情况？

是（请注明具体情况及涉及的牙齿位置）：[详细描述]

否

2.您或家人是否有牙结石、牙菌斑的问题？

是（请描述牙结石、牙菌斑的程度，如轻度、中度、重度）：[程度描述]

否

3.您或家人的牙龈颜色是否正常（正常为粉红色）？

是

否（请描述牙龈颜色异常情况，如红肿、发紫等）：[异常情况描述]

4.您或家人是否有牙龈出血的现象？

是（请说明出血频率，如偶尔、经常、每天等）：[出血频率]

否

5.您或家人是否有口臭问题？

是（请描述口臭的程