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2026年医保管理工作计划

第一章形势研判与总体思路

1.1外部环境

2026年，职工医保统筹基金当期结余率预计降至7%—8%，居民医保人均筹资增速连续两年低于医疗费用增速；DRG/DIP支付改革进入“深水区”，医疗机构盈余空间被压缩12%—15%；人口老龄化率突破21%，慢病住院占比升至68%；医保电子凭证激活率已达92%，但数据要素价值尚未充分释放。

1.2内部短板

①基金运行“前松后紧”：上半年支出进度慢、下半年突击花钱，导致年底基金波动系数高达1.34；

②支付标准“碎片化”：同一病种在A、B两市权重差异23%，引发患者“异地倒流”；

③监管力量“倒金字塔”：省级监管人员人均需覆盖7.8亿元基金，基层专职稽核人员缺口42%；

④经办服务“三低一高”：线上办理率低、一次性办结率低、群众满意率低，投诉率高。

1.3指导思想

以“收支平衡、略有结余”为底线，以“价值购买、精准保障”为主线，以“数字治理、协同监管”为抓手，实现基金运行安全、支付改革纵深、服务体验升级、治理能力现代化。

1.4主要目标

维度

2025基线

2026目标

指标口径

基金当年结余率

6.9%

≥8%

统筹级

住院次均费用增幅

7.8%

≤5%

同比

DRG/DIP支付覆盖率

78%

100%

定点医疗机构

智能监控疑点查实率

54%

≥75%