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简易版(完整版)十八项护理核心制度

序号

制度名称

简易版核心要求

完整版执行细则

岗位适配说明

质量核验标准

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护理质量管理制度

建立院-科-组三级质控体系，定期开展质量督查、问题溯源、整改闭环管理，以患者安全为核心保障护理服务质量达标

1.搭建院级、科级、组级三级护理质量管理架构，院级由护理部主任牵头，吸纳各专科护士长、省级专科护士组成院级质控委员，每月开展1次全院性护理质量专项督查，督查覆盖基础护理、专科护理、消毒隔离、护理文书、核心制度执行、患者安全管理6大类32项量化指标，指标阈值明确为基础护理合格率≥95%、护理不良事件上报率100%、院内压疮发生率≤0.02%。2.科级质控由科室护士长任组长，选拔3-5名工作年限≥5年的高年资护士任科室质控员，每两周开展1次科室护理质量自查，对当日新入院、危重、手术患者的护理质量进行全覆盖核查。3.组级质控由责任组长牵头，每日对所管辖责任护士的护理工作质量进行抽查，发现问题当场反馈整改。4.每次督查后3个工作日内出具质控报告，明确问题清单、责任主体、整改时限，对反复出现的共性问题组织根因分析，制定针对性整改措施，整改完成后7个工作日内开展回头看核验，确保问题清零。5.每季度召开1次全院护理质量分析会，通报季度质量数据，分享优秀质控案例，对质量不达标的科室进行约谈，质控结果与科室护理人员绩效、评优评先、职称晋升直接挂钩。

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