疼痛患者满意度调查问卷.docx

疼痛患者满意度调查问卷

一、调查对象基本信息

本次调查仅用于优化疼痛诊疗服务质量，所有信息严格保密，请您根据实际情况在对应选项方框内打“√”，可在横线处补充相关信息。

1.性别：□男□女□不愿透露

2.年龄：□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁及以上

3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士研究生及以上

4.医疗保障类型：□城乡居民基本医疗保险□城镇职工基本医疗保险□全自费□商业医疗保险□公费医疗□其他医疗保障形式

5.您所患疼痛的类型：□急性疼痛（病程1个月，含术后痛、创伤痛