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手术部（室）质量安全管理规范(试行)

一、组织架构与管理职责

手术部（室）必须建立层级清晰的质量安全管理组织体系，成立手术部质量与安全管理小组，组长由手术部主任、护士长共同担任，成员包括各专业手术组组长、麻醉医师代表、手术室护士代表、专职感控专员、设备管理员。质量与安全管理小组核心职责为：制定本机构手术部质量安全管理制度与操作规范，定期开展手术质量安全风险排查，组织不良事件分析与整改，开展全员质量安全培训，落实上级部门质量安全管理要求。

质量与安全管理小组每月至少开展1次质量安全专题例会，梳理当月安全问题，部署整改工作；每季度至少组织1次全手术部质量安全案例分析会，通报不良事件，总结经验教训；每年至少开展2次全员质量安全警示教育与制度培训，培训覆盖率要求达到100%。手术部各级人员严格落实“一岗双责”，承担岗位范围内质量安全主体责任，科主任、护士长为手术部质量安全第一责任人。

二、人员资质与岗位安全要求

手术部所有从业人员资质必须符合《医疗机构管理条例》《医疗机构手术分级管理办法》《护士条例》等法规要求：

1.手术医师：四级手术主刀医师需具备副主任医师及以上专业技术职称，或经医院手术分级管理委员会认定的、从事本专业临床工作满10年且完成专科规范化培训的高年资主治医师；三级手术主刀医师需具备主治医师及以上专业技术职称，或经认定的从事本专业临床工作满5年的高年资住院医师；一、二级手术可