手卫生依从性低下应急改进方案.docx

手卫生依从性低下应急改进方案

一、问题确认与基线评估

（一）问题触发阈值

当出现以下任意一种情况时，立即启动本改进方案：

1.月度手卫生依从性监测全院平均得分＜70%，或重点科室（ICU、新生儿科、手术室、发热门诊、消毒供应中心、内镜中心）依从性＜80%；

2.连续2个监测周期同一科室手卫生依从性下降幅度≥15%；

3.发生1例及以上经手接触传播的医院感染暴发事件，或3例及以上同源手传播相关性散发病例；

4.上级卫生健康行政部门督导检查手卫生问题被通报批评。

（二）基线调查流程（启动后3个工作日内完成）

1.数据回溯

收集近3个月手卫生监测原始数据，按“科室-岗位（医生/护士/医技/