术后恢复评估表.docx

术后恢复评估表

一、基线基础信息采集

本部分用于采集术前基础状态，为术后恢复对比提供基准，所有项目需术前完成填写：

1.一般核心资料

患者姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号：手术日期：年月日手术名称：手术方式：□开放手术□腔镜手术□介入手术□微创消融□其他ASA麻醉分级：□Ⅰ级（体格健康，发育营养良好，各器官功能正常）□Ⅱ级（除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全）□Ⅲ级（并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动）□Ⅳ级（并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁）□Ⅴ级（无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人）手术时长：小时分钟术中出血