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手术持续改进评价量表

本评价量表适用于各级各类医疗机构开展手术质量持续改进自我评价与外部督导评价，覆盖住院全流程所有手术类别，采用百分制评分，一级指标7项，二级指标24项，具体指标体系、评分标准如下：

一、指标体系与评分标准（总分100分）

一级指标

权重

二级指标

评分标准

实得分

1.手术质量管理体系与制度建设

12分

1.1组织架构（3分）

①已成立院级手术质量与安全管理委员会，委员覆盖医务管理、麻醉科、手术室、各手术临床科室、医院感染管理科、医学装备部、信息管理部门，由分管医疗副院长担任主任委员（1分）；②明确委员会及各职能部门、临床科室手术质量管理分层责任（1分）；③每季度至少召开1次手术质量专题会议，有完整议题、决议、追踪记录（1分）；缺1项扣对应分值，扣完为止

1.2核心制度落实（6分）

①落实手术分级管理制度，制定本院手术分级目录，建立医师手术权限授权档案，每年复核动态调整，超权限手术有审批流程（2分），缺授权扣1分，无动态调整扣0.5分，无审批扣0.5分；②落实手术安全核查制度，严格执行麻醉实施前、手术切皮前、患者出室前三步核查，内容完整签名规范（2分），每发现1例核查缺项扣0.5分，扣完为止；③落实手术部位标识制度，手术医师术前亲自在术侧体表做清晰标识（1分），发现1例未标识不得分；④落实术前讨论制度，四级手术、新开展手术、疑难手术全部开展讨论，记录包含病情分析