疼痛干预前评估量表.docx

疼痛干预前评估量表

一、一般基础资料评估模块（总分10分）

评估条目

评估内容与计分标准

得分

年龄分层

≤44岁：0分；45-64岁：2分；≥65岁：4分

BMI分层

18.5-23.9kg/m2：0分；18.5或24-27.9kg/m2：1分；≥28kg/m2：2分

基础慢性病史

无慢性疼痛相关基础病：0分；1种基础病（糖尿病/高血压/骨质疏松/退行性病变）：1分；≥2种基础病：2分

疼痛诊疗史

首次诊疗无干预史：0分；1-2次无创干预史：1分；≥3次干预史/有创干预史：2分

药物过敏史

无药物过敏史：0分；有局麻药/解热镇痛药/麻醉药物过敏史：2分

二、疼痛核心特征量化评估模块（总分30