输液反应评估表.docx

输液反应评估表

一、患者基础信息采集评估

姓名_性别□男□女年龄_岁体重_kg身高_cmBMI_kg/

住院号/门诊号_科别_床号_主要诊断_其他诊断

过敏史评估：□无药物过敏史□有药物过敏史，过敏药物：_过敏表现：_；□无食物过敏史□有食物过敏史，过敏原：_表现：_；□无其他过敏史（花粉、尘螨等环境过敏原）□有其他过敏史，过敏原：

既往输液史评估：□无既往输液反应史□有既往输液反应史，发生时间_反应类型：_严重程度：□轻度□中度□重度，处理转归：

基础疾病史评估：

心血管系统：□无异常□高血压病分级：_□冠心病□心力衰竭NYHA心功能分级：□Ⅰ级□