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妇科门诊电子病历管理规范

妇科门诊电子病历管理规范（完整版，可直接用于制度上墙、HIS系统管理、质控检查）

一、总则

适用范围：妇科门诊所有接诊医师、护理人员、病案管理员、信息科，包含普通妇科门诊、妇科专科门诊、妇科微创咨询、生殖妇科、宫颈疾病专科、妇科内分泌门诊。

核心目标：规范妇科电子病历书写、时限、权限、隐私、质控、存储、调阅；落实《医师法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》《医疗机构病历管理规定》，重点强化妇科患者隐私保护。

定义：妇科门诊电子病历指门诊医师在HIS/EMR系统内完成的电子门诊病历、妇科检查记录、妇科手术知情告知、检验检查申请、治疗处置记录、处方、随访记录、阴道镜/宫腔镜门诊报告等电子化诊疗文书。

二、账号与权限管理（重点管控）

一人一号、严禁转借

每名妇科医师配置独立账号、密码，定期更换；禁止共用账号、出借账号、授权他人代登录书写病历。

离岗必须锁屏/退出系统，防止他人冒用录入诊疗信息。

分级权限设置（信息科落实）

门诊医师：书写、修改本人接诊电子病历；仅可查阅本人接诊患者病历；

妇科主任/质控员：全科病历浏览、质控点评，不可随意修改诊疗内容；

病案管理员：病历归档、查询打印；无新增/修改病历权限；

信息科：系统维护，严禁私自调取患者病历；

严格限制外部人员、实习人员独立书写正式电子病历，实习医师书写内容必须由带教医师审核