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2025年医疗行业护理部护士护理记录书写规范

第1章护理记录书写总则

1.1护理记录的定义与重要性

护理记录，是护士在患者护理过程中，运用专业知识和技能，对患者病情变化、治疗反应、护理措施实施情况及效果等进行的系统性、连续性的文字或其他形式（如电子数据）的客观记载。它并非简单的流水账，而是临床实践的数字足迹，是医护团队沟通协作的桥梁，更是医疗质量与安全管理的重要载体。想象一下，当患者病情急转直下，主管医生需要迅速了解其最新状况和己采取的措施，一份及时、准确、完整的护理记录，其价值便无可估量。它能为临床决策提供可靠依据，减少信息传递误差；为患者康复提供连续性支持；作为教学科研的素材库；在发生