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保险行业风控部专员反欺诈识别手册

第1章欺诈风险概述

1.1欺诈风险定义

什么是保险欺诈？简单来说，就是利用虚构、隐瞒等手段骗取保险金的行为。但这个定义远不够精确。从风控角度看，保险欺诈本质上是投保人、被保险人或受益人出于非保险事故原因，通过故意制造、夸大或虚构损失，以获取不当保险金的一种非法行为。这种行为的核心在于“非正常性”——它打破了保险合同中“最大诚信原则”的基石。比如，某车主声称车辆遭剐蹭，实则自行碰撞后夸大损失；或某病患伪造病历，声称患上重疾以获取高额赔付。这些案例都指向同一个本质：以欺诈为目的，利用保险机制谋取私利。理解这一点至关重要，因为它决定了风控工作的基本出发点——识别那些偏离正常行为模式的异常信号。

1.2欺诈风险类型

欺诈风险并非铁板一块，实践中可按多种维度划分。按发生阶段划分，有投保欺诈（如虚报年龄、职业、既往症）、承保欺诈（如隐瞒高风险信息）、理赔欺诈（如伪造事故、夸大损失、第三方伪造）等。按欺诈主体划分，可分为个人欺诈（单次或小额骗保）和团伙欺诈（有组织、规模化作案）。按技术手段划分，则涉及传统手段（如伪造单证）和新型手段（如利用虚假影像）。近年来，团伙化、智能化特征愈发明显。2022年某头部险企数据显示，团伙作案案件占比已超35%，较三年前激增12个百分点；而利用虚拟货币洗钱、通过伪造事故现场等新型案件，年增长率超过200%。这些数据揭示