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外伤性血气胸病历模版

【一般资料】

项目

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姓名

待录入

性别

□男□女

年龄

待录入

民族

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籍贯

待录入

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

待录入

工作单位

待录入

现住址

待录入

入院时间

年月日时分

记录时间

年月日时分

病史陈述者

□患者本人□家属□急救人员□其他

陈述可靠度

□可靠□基本可靠□不可靠

联系方式

待录入

紧急联系人

待录入

紧急联系人电话

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身份证号

待录入

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

【主诉】

外伤后胸痛、胸闷、呼吸困难[X]小时/分钟，伴[□头晕□咯血□胸痛加剧□肢体活动障碍□其他]。

【现病史】

患者于[年月日时分]因[□车祸撞击胸部□高处坠落（坠落高度约[X]米，着地部位：□胸部□背部□四肢□头部）□锐器刺伤（刺伤部位：[具体位置]，凶器类型：□刀□玻璃□金属锐器）□钝器击打（击打工具：□棍棒□砖石□其他）□挤压伤（挤压原因：□坍塌□车辆挤压□其他）]致胸部受伤，受伤后即刻出现胸痛，为持续性锐痛，疼痛评分[X]分（NRS评分），咳嗽、深呼吸、体位变动时疼痛加剧，休息无明显缓解；随即出现胸闷、气促，呼吸频率约[X]次/分，伴[□口唇发绀□烦躁不安□咯血（咯血量约[X]ml，颜色：□鲜红色□暗红色□混有泡沫）