晚期妊娠病历模版.docxVIP

晚期妊娠病历模版

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

女

年龄

32岁

民族

汉族

婚姻状况

已婚

籍贯

某省某市

职业

事业单位职员

现住址

某区某街道某小区

联系电话

*

身份证号

联系人姓名

李某某（配偶）

联系人电话

*

入院日期

2024-05-1209:25

记录日期

2024-05-1210:10

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠

二、主诉

停经38+4周，规律性下腹痛2小时，伴阴道少量血性分泌物1小时。

三、现病史

患者平素月经规律，月经周期30±2天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。末次月经2023-08-15，预产期2024-05-22。停经42天自测尿HCG阳性，同期出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，程度较轻，无剧烈呕吐、进食困难，持续至孕12周自行缓解。孕13周于本院建卡规律产检，共完成11次正规产检：

孕早期：超声确认宫内妊娠、单活胎，NT检查厚度1.2mm，血清学唐氏筛查低风险，甲功三项、血尿常规、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）均未见异常，无阴道流血、腹痛等先兆流产征象。

孕中期：孕24周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖4.3mmol/L，服糖后1小时血糖7.2mmol/L、2小时血糖6.1mmol/L，排除妊娠期糖尿病；孕23周系统超声提示胎儿结构无明显异常，双顶径、股骨长等生长参数与孕周相符；孕26周胎儿超