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腕舟骨骨折病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：联系方式：单位名称：

家庭住址：紧急联系人：与患者关系：

入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□直系家属□其他陪同人员病史可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：摔伤/扭伤后左/右腕关节桡侧疼痛、活动受限小时/天

现病史：患者于入院前小时/天，因行走/跑步/打篮球骑行/高处作业时不慎摔倒，受伤时呈手掌撑地体位，暴力经掌骨传导至腕部，当即感左/右腕关节桡侧出现剧烈疼痛，伴随腕关节活动明显受限，无法完成持物、握物等日常动作，伤后无昏迷、头痛、呕吐，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无其余肢体感觉运动障碍，伤后随即被陪同人员送至当地医院/自行来我院急诊就诊。

□闭合性骨折：急诊行腕关节正位、侧位、舟骨位X线检查/CT平扫三维重建检查提示：左/右腕舟骨骨皮质连续性中断，明确骨折部位、移位程度，急诊予以临时石膏/支具固定制动、局部冷敷、镇痛处理后，为求进一步规范治疗收入我科。受伤以来，患者精神状态，饮食，睡眠，大小便正常，体重无明显变化。

□隐匿性漏诊骨折：患者伤后初期仅感腕部轻微疼痛，无明显活动受限，外院首次X线检查未见明确骨折线，误诊为腕部软组织损伤，予以外敷膏药、口服止痛药物处理，患者坚持日常活动，伤后天疼痛