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(2026年)康复科自查、分析、整改制度与措施

为规范2026年度康复科医疗服务行为，强化质量安全风险防控，落实医疗机构持续质量改进要求，建立闭环式自查-分析-整改管理体系，持续提升康复诊疗服务能力与患者满意度，特制定本制度与具体实施措施。

组织管理架构与职责

成立康复科2026年度自查分析整改工作领导小组，由科主任、护士长担任双组长，全面统筹自查、分析、整改全流程工作，对科室质量安全管理负主体责任；由医疗质控员、护理质控员、教学秘书担任副组长，负责具体组织实施自查工作、汇总问题、牵头分析、跟踪整改进度；各亚专业组长（神经康复组、骨与关节康复组、儿童康复组、心肺康复组、疼痛康复组、传统康复组）、院感监控员、医保管理员为成员，负责牵头完成分管领域的自查工作，落实本专业组问题整改，上报整改结果。领导小组建立固定工作机制，每月召开1次自查分析整改专题例会，梳理月度问题，讨论分析原因，部署整改工作；遇重大质量安全问题、上级专项检查反馈问题，随时启动临时专题会议，确保问题得到及时处置。所有自查、分析、整改相关材料统一归档至科室质控档案盒，由医疗质控员负责保管，留存期限不低于3年，以备上级部门检查评估。

常态化自查分类与实施规范

明确分层分类自查要求，覆盖日常运行、专项管理、全面梳理三个维度，确保无盲区、无死角排查风险隐患。

1.日常岗位自查：所有在岗医护技人员严格落实每班自查要求，每个工作