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2025年医疗卫生护理部护士护理文书规范手册

1.1护理文书的概念与意义

护理文书并非简单的记录工作，而是护理过程中专业性与法律性的重要载体。每一份护理记录单、体温单或特别护理记录，都承载着患者的病情变化、治疗反应以及护理人员的专业判断。例如，在ICU环境中，每30分钟记录一次的生命体征数据，看似重复却可能直接反映病情转折点，延误记录可能导致错失抢救时机。据临床统计，超过60%的医疗纠纷与护理记录不完整或失实有关。护理文书的意义不仅在于保存医疗信息，更在于为后续治疗提供依据、为法律举证提供支撑，是连接医患、医护之间的关键桥梁。

1.1.1护理文书的定义

护理文书是指医护人员在诊疗护理过程中形成的各类文字、符号、图表、电子数据等形式的记录。其形式包括但不限于：住院病历中的护理记录单、体温单、医嘱执行单，以及出院小结等。这些文书需客观反映患者病情、治疗经过和护理措施。在电子病历系统普及的今天，护理文书的电子记录同样具有法律效力，但必须符合《电子病历应用管理规范》（WS/T424-2013）中关于数据格式与存储的要求。例如，电子体温单的曲线绘制必须精确到0.1℃，体温符号必须使用规定的红圈或蓝圈。

1.1.2护理文书的核心价值

护理文书的核心价值体现在三个维度：临床决策支持、医疗质量控制和法律责任界定。临床决策支持方面，连续性记录能帮助医生判断用药效果。比如某患者使用胰岛素