外伤性蛛网膜下腔出血病历模版.docxVIP

外伤性蛛网膜下腔出血病历模版

一般情况

姓名：

性别：

年龄：

民族：

籍贯：

职业：

婚姻状况：

身份证号：

联系电话：

住址：

入院时间：年月日时分

受伤时间：年月日时分

记录时间：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属/陪护人员

陈述可靠度：可靠/基本可靠/不可靠

主诉

外伤后头痛、恶心、呕吐[X]小时，伴/不伴意识障碍、肢体活动障碍、抽搐。

现病史

患者于[X]小时前因[具体外伤原因，如：高处坠落、车祸撞击、钝器击打头部、摔倒后枕部着地]受伤，受伤机制为[明确受力方向，如：前额部直接受力、枕部受力对冲损伤、左侧颞部暴力击打]，受伤当时即刻/数分钟后出现意识障碍，持续约[X]分钟，清醒后对受伤过程无法回忆（顺行性/逆行性遗忘），自觉头部胀痛，以[额部/颞部/枕部/全头]为著，呈持续性搏动样疼痛，VAS疼痛评分[X]分，伴恶心，呕吐[X]次，为胃内容物，非喷射性/喷射性，无咖啡样物、血块混杂。伤后伴/不伴头晕、视物模糊、复视、耳鸣、听力下降、肢体麻木、肌力下降、言语不清、烦躁不安、抽搐发作，无大小便失禁、胸腹部疼痛、肢体畸形、活动性出血。

伤后即刻由家属/路人送至我院急诊就诊，行头颅CT检查提示：鞍上池、环池、外侧裂、大脑纵裂池内高密度影，符合外伤性蛛网膜下腔出血表现，伴/不伴颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜下/外血肿、颅内积气。为进一步诊治，急诊以“外伤