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外阴瘙痒病历模版

一、病历首页

项目

内容

项目

内容

门诊/住院号

姓名

性别

女

年龄

岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

民族

籍贯

现住址

联系电话

过敏史

□无□有（药物：；食物：；接触物：）

就诊日期

年月日

主诉

外阴瘙痒[]天/周/月，伴[□外阴灼热□白带异常□排尿痛□性交痛□局部破溃□其他]

入院/门诊诊断

初步诊断：

1.外阴瘙痒症

2.（合并疾病：如外阴阴道假丝酵母菌病、外阴硬化性苔藓等）

医师签名

二、现病史

（一）瘙痒发病特征

1.起病诱因：□无明显诱因□月经后发作□性生活后发作□局部用药后发作□使用新的卫生用品/贴身衣物后发作□食用刺激性食物后发作□免疫力下降后发作□其他：

2.瘙痒部位：□单侧大阴唇□双侧大阴唇□单侧小阴唇□双侧小阴唇□阴蒂□阴阜□会阴联合□肛周□累及阴道内□其他：

3.瘙痒程度（视觉模拟评分VAS）：□轻度（1-3分，可耐受，不影响睡眠、日常活动）□中度（4-6分，偶需搔抓，轻度影响睡眠/工作）□重度（7-10分，持续难忍，频繁搔抓，严重影响睡眠、无法正常工作/生活）

4.瘙痒发作规律：□持续性□间歇性（每日发作[]次，每次持续[]分钟/小时）□夜间加重□月经期加重□排尿后加重□受热后加重□接触刺激性物质后加重□其他规律：

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