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无痛胃肠镜麻醉后疼痛管理表单.docx

无痛胃肠镜麻醉后疼痛管理表单.docx

    无痛胃肠镜麻醉后疼痛管理表单

    一、患者基线与操作基本信息

    项目

    内容填写栏

    参考说明

    姓名

    性别

    □男□女

    年龄

    岁

    住院号/门诊ID

    联系电话

    体重

    kg

    ASA分级

    □I级□II级□III级□IV级

    I级：健康患者；II级：轻度系统性疾病，功能不受限；III级：重度系统性疾病，功能受限；IV级：重度系统性疾病，随时威胁生命

    术前慢性疼痛病史

    □无□有：部位基线NRS评分日常用药

    药物过敏史

    □无□有：

    合并基础疾病

    □无□高血压□糖尿病□冠心病□肝功能异常□肾功能不全□消化道溃疡□凝血功能障碍□其他

    术前禁食禁饮时长

    禁食h禁清饮h

    操作类型

    □诊断性无痛

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