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外伤性气胸病历模版

一、病历首页

项目

内容

姓名

[XXX]

性别

□男□女

年龄

[X]岁

婚姻

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

[XX族]

职业

[具体职业，如工人/驾驶员/建筑工人/学生等]

籍贯

[XX省XX市/县]

现住址

[XX省XX市XX区XX路XX小区XX单元XX室]

入院时间

[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

记录时间

[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

病史陈述者

[患者本人/家属/现场目击者/急救人员]

陈述可靠性

□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

外伤后胸痛、胸闷、呼吸困难[X]小时/分钟。

现病史

患者于[YYYY年MM月DD日HH时MM分]因[具体外伤原因，如高处坠落（坠落高度约[X]米，着地部位为[左侧/右侧/胸背部/头部等]）/车祸撞击（驾驶/乘坐[车辆类型]，受伤时系安全带情况：□是□否，胸部撞击部位为[方向盘/车门/座椅靠背等]）/锐器刺伤（凶器类型为[匕首/钢筋/玻璃碎片等]，刺入部位为[左侧/右侧胸部第X肋间锁骨中线/腋中线处]，刺入深度约[X]cm）/钝器击打（凶器类型为[木棍/砖块/拳头等]，击打部位为[左侧/右侧胸壁]）/重物挤压（挤压物为[倒塌墙体/工地建材等]，挤压持续时间约[X]分钟）]致胸部受伤，受伤后当即感[左侧/右侧/双侧]胸痛，为[锐痛/胀痛/压榨样痛]，VAS疼痛评分[X]分，疼痛在咳嗽、深呼吸、