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医疗档案归档管理制度

医疗档案归档管理制度

一、（1）电子档案采集标准的统一规范。医疗档案电子化是当前医疗档案管理的主流方向，但不同医疗机构、不同科室在数据采集环节存在标准不统一的问题，直接影响归档质量。需从数据源头建立全流程规范，明确门诊病历、住院记录、检查检验报告、影像资料等各类医疗文书的采集格式，例如规定门诊电子病历必须包含主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、初步诊断、诊疗意见七大核心模块，且各模块字段需符合《电子病历基本规范》要求，避免出现字段缺失或表述随意的情况。针对影像类档案，需统一DICOM标准，确保CT、MRI、超声等设备的输出数据可直接接入归档系统，避免因格式不兼