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中医治疗知情同意书模板

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁民族：____身份证号：________________________联系方式：________________住址：________________________________就诊卡号：________科别：□中医内科□中医外科□中医妇科□中医儿科□针灸科□推拿科□骨伤科□皮肤科□五官科□肿瘤科□康复科□其他：____诊断（西医）：________________________诊断（中医）：□证型：________________□病证名称：________________过敏史：□无□有：（药物/食物/接触物）________________既往病史：________________家族病史：________________近期用药史：________________特殊生理状态：□无□妊娠□哺乳期□备孕期□经期□高龄（≥75岁）□未成年人□精神/认知障碍□其他：____

受托监护人/近亲属/授权委托人信息（患者无完全民事行为能力或无法自行签署时填写）：姓名：_______与患者关系：_______身份证号：________________________联系方式：________________住址：_______