中医治未病调理（体质辨识+干预）知情同意书.docxVIP

中医治未病调理（体质辨识+干预）知情同意书

您（以下简称“受调者”）自愿申请在本机构接受中医治未病（体质辨识+个性化干预）服务，为保障您的合法权益，明确服务相关权责，现将服务全部内容、实施规范、潜在风险、注意事项、权责划分等向您充分告知，请您仔细阅读本告知内容，确认已知晓全部条款并自愿接受服务后签署本同意书。

【一、服务核心依据与实施内容】

本服务严格按照《中华人民共和国中医药法》《中医治未病服务规范》《中医体质分类与判定》（GB/T20348-2006）等国家法律法规、行业标准开展，核心分为中医体质辨识、个性化干预两大模块，具体内容如下：

1.中医体质辨识服务

体质辨识是中医治未病服务的核心基础，由具备3年以上临床经验的执业中医师主导完成，流程包括：

（1）健康信息采集：医师将全面采集您的年龄、性别、职业、家族病史、既往病史、过敏史、手术史、当前正在服用的所有药物（含西药、中药、保健品）、生活习惯（饮食偏好、烟酒史、运动频率、睡眠节律、二便规律）、情志状态、女性特殊生理周期（月经、孕产、哺乳）等信息，所有信息仅用于体质辨识与干预方案制定，严格纳入健康档案保密管理。

（2）标准化体质量表测评：您将填写国家统一规范的《中医体质量表》，包含60项标准化问题，由医师指导您如实填写，确保信息准确。

（3）中医四诊评估：医师将通过望诊（观察面色、舌象、形态、步态）、闻诊（听声音、嗅气味）、