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疫苗接种意愿行为评估量表

指导语：本评估用于了解您对疫苗接种的相关看法与实际情况，请您根据自身真实情况填写，所有选项无对错之分，我们将对您的填写内容严格保密。请在符合您情况的选项对应的□内打“√”。

一、基本人口学信息

1.年龄：□16~24岁□25~44岁□45~59岁□60岁及以上

2.性别：□男□女

3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上

4.职业：□党政机关/事业单位从业人员□企业从业人员□农牧渔业从业人员□服务业从业人员□在校学生□退休人员□自由职业者□无业/待业人员

5.月均可支配收入（元）：□3000□3000~5999□6000~9999□≥10000

6.是否患慢性基础疾病（高血压、糖尿病、心脏病等）：□是□否

7.既往是否发生过疫苗严重不良反应：□是□否

8.居住地：□城市□农村

二、量表编制说明

本量表为自评式疫苗接种意愿与行为综合评估工具，适用于16岁及以上一般人群，用于量化评估个体对疫苗的认知水平、接种意愿、实际接种行为、环境支持度与障碍感知，可为公共卫生监测、疫苗推广干预、学术研究提供标准化测量工具。本量表基于健康信念模式、计划行为理论与社会认知理论构建核心框架，整合世界卫生组织《疫苗接种意愿监测工具框架》、中国疾病预防控制中心《全国疫苗接种情况监测方案》中的核心指标，结合我国