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重睑成形术（双眼皮）知情同意书

姓名____性别____年龄____身份证号____婚姻状况____职业____既往病史（含眼部疾病史、手术史、外伤史、慢性病病史）____药物过敏史____近1个月服药史____术前眼部基础情况（医师填写）：上睑皮肤松弛度____mm眶隔脂肪量：□少□适中□多上睑提肌肌力：□正常□轻度下垂□中度下垂□重度下垂内眦赘皮程度：□无□轻度□中度□重度眼裂长度：左____mm右____mm眼裂高度：左____mm右____mm双侧对称性说明：____术前已完善检查：□血常规□凝血功能□传染病四项□心电图□眼压检测□泪液分泌试验其他特殊检查：____拟实施手术方案：□全切法重睑成形术□埋线法重睑成形术□三点定位法重睑成形术□联合术式：□内眦开大术□外眦开大术□上睑提肌缩短术□眶隔脂肪释放填充泪沟术□睑袋切除术□其他____手术日期：____年____月____日手术医师：____麻醉方式：□局部浸润麻醉□全麻（需另行签署全麻知情同意书）

【适应证告知】

医师已明确告知我，符合以下任意一项且无禁忌证的人群可接受重睑成形术：1.身体健康、无重大器质性疾病、精神状态稳定，有明确美容需求，主动要求手术的单眼皮求美者；2.上睑皮肤松弛下垂，遮盖睑缘超过2mm、压迫睫毛，或影