医院陪护服务满意度评价量表.docx

医院陪护服务满意度评价量表

一、评价主体与服务基本信息（请填写或勾选）

1.评价主体类型：□住院患者本人□主要授权家属

2.患者年龄：□≤14周岁□15-44周岁□45-59周岁□60-79周岁□≥80周岁

3.患者住院科室：□内科□外科□妇产科□儿科□ICU/CCU/NCU□康复科□老年医学科□肿瘤科□其他

4.患者病情严重程度：□轻症（生活可自理，仅需基础照护）□中症（部分生活不能自理，需常规照护）□重症（大部分生活不能自理，需重点照护）□危重症（完全不能自理，需24小时专人照护）

5.累计陪护时长：□≤3天□4-7天□8-14天□15-30天□＞3