2026年院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).docx

2026年院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超)

第一章事件还原：从“0”到“1”的伤口

1.1时间轴

2026-03-1708:10神经内科43床患者王某（住院号26-03-043）由急诊平车入院，Braden评分14分，属“轻危”。

2026-03-1806:45夜班护士记录“骶尾部皮肤完整，无红肿”。

2026-03-1902:20患者主诉“屁股发麻”，值班护士查看后给予翻身枕，未做皮肤评估记录。

2026-03-1907:30白班交接发现骶尾部2×3cmⅡ期压力性损伤，基地粉红色，少量渗液。

1.2现场封存

立即启动《院内安全事件即时封存流程》：

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