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中医治疗知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

就诊类型：□门诊□住院门诊号/住院号：__________身份证号：________________________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

为保障医患双方合法权益，明确中医诊疗过程中的知情告知义务与风险承担规则，本同意书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》等法律法规及中医诊疗技术操作规范制定，所有告知内容均符合临床诊疗常规与行业标准，医患双方需共同遵守相关约定。

一、医患双方权利与义务告知

（一）医疗机构及执业医师权利与义务

1.实施本次中医治疗的医师均具备合法执业资质，已完成中医专业系统培训，掌握对应诊疗技术的操作规范与应急处置流程，无执业范围不符、超范围执业等违法违规情形。

2.治疗前医师将充分询问患者既往病史、过敏史、家族遗传病史、女性月经史、妊娠/备孕/哺乳情况、基础疾病史、手术外伤史、近期服药史等所有与诊疗相关的