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医疗护理文书书写规范

我在临床一线做护士快十五年了，刚上班那会儿总觉得，护理文书就是干完活后的“例行公事”，不过是填填表格、记记数值，应付完护士长检查就行。直到工作早年遇到一次术后患者病情突变，就是因为前一班护士漏记了术前的基础血压和术中出血量，我们接诊的时候没能第一时间准确判断失血性休克的程度，虽然最后患者抢救过来了，但这件事给我留下的印象特别深，从那以后我才真正明白，医疗护理文书的书写规范，从来不是印在手册上的条条框框，是护着患者安全、也护着我们自己职业操守的生命线。接下来我会从临床从业人员的角度，把护理文书书写规范的核心要求、实操细节和经验教训梳理清楚，给同行们也做个参考。

1护理文书书写规范的核心意义

要把书写规范落到实处，首先得从根上明白为什么我们要花这么多精力强调规范，搞清楚这件事的价值，才不会把它当成负担。

1.1保障医疗护理的连续性和安全性

护理文书是整个医疗记录里最贴近患者病情变化的一手资料，医生判断病情、调整治疗方案，很大程度上要依赖我们记录的生命体征、症状变化、护理操作效果。比如一个糖尿病患者住院，我们每天记录的血糖数值、进食情况、运动情况，就是医生调整胰岛素用量的核心依据；要是我们漏记了一次凌晨的低血糖，医生可能就会误判降糖方案的效果，后续调药就会出问题。我自己就遇到过，新护士忙起来忘了记录患者一天的尿量，患者是肾功能不全，医生本来要根据尿量调整利尿剂用