药物流产知情同意书.docx

药物流产知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□女□其他年龄：____岁身份证号：________________

联系电话：________________住址：________________

孕周：____周末次月经：____年____月____日停经天数：____天

妊娠次数：G____P____既往分娩方式：□顺产□剖宫产□其他________

术前B超检查结果：□宫内妊娠，孕囊大小约____mm×____mm×____mm，胎芽长____mm，可见□原始心管搏动□未见原始心管搏动□异位妊娠排除□其他异常提示：________

术前检查