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中药熏蒸知情同意书模板

为充分保障您的就医知情权、自主选择权与健康权益，明确中药熏蒸治疗过程中医患双方的权利与义务，现将该项治疗的全部相关信息充分告知给您，请您仔细阅读以下所有内容，如有任何疑问可随时向接诊医师或操作人员提出，医务人员将为您进行详尽、专业的解答，您在完全知晓所有信息、所有疑问均得到解答后，再自主决定是否接受该项治疗。

一、患者基本信息采集栏

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊号/住院号：__________科室：__________床位号：__________

临床诊断：___________________________

过敏史：□无□有（请注明过敏物质与过敏反应表现：________________________________________）

既往病史：□无□有（请注明已确诊的慢性疾病、手术史、外伤史、近期急性病史：________________________________________）

女性患者特殊生理状态：□未孕□妊娠期（孕周：__________）□月经期□备孕期□哺乳期

特殊情况备注：□行动不便□感觉功能减退□精神状态异常□未成年□无民事行为能力□其他：__________

二、中药熏蒸治疗基本说明

中药熏蒸属于中医传统外治技术范畴，是中医