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中医康复+中药膳食指导联合知情同意书

为充分保障您的健康权益，明确中医康复服务、中药膳食指导联合服务实施过程中的相关信息、权利义务、获益与潜在风险，现将全部内容如实告知，请您及家属（或监护人）仔细阅读，充分理解所有条款后自主决定是否接受相关服务。

服务对象基本信息采集栏

姓名：______性别：______年龄：______身份证号：____________

常住地址：____________主要健康诉求/临床诊断：____________

既往病史（含手术史、外伤史、慢性病史）：____________

过敏史（含食物、药物、外用接触物、环境过敏原）：____________

近1个月内正在服用的所有药物（含处方药、非处方药、保健品、滋补品）：____________

特殊生理状态（如妊娠、哺乳期、经期、备孕期、严重骨质疏松、凝血功能异常等）：____________

紧急联系人：______与服务对象关系：______联系电话：____________

一、联合服务内容告知

本次联合服务由具备中医执业资质、从事相关工作3年以上的主治及以上中医师主导，结合您的中医四诊（望、闻、问、切）结果、西医辅助检查报告、功能评估结果、体质辨证结果制定个性化方案，服务内容分为中医康复、中药膳食指导两个独立模块，二者协同作用提升康复效果。

（一）中医康复服务内容

中医康复服务融合传统