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参保人员领取病残津贴申请表

姓名

性别

出生年月

年月

本人

近期

免冠

照片

参加工作时间

（缴费年限起始年月）

年月

身份证号

鉴定机构

鉴定结果

本人主要工作经历（缴费经历）

起止时间

所在单位

缴费年限类别

从事特殊工作情况

工种性质

从事年限

年月至年月

年月

年月至年月

年月

年月至年月

年月

年月至年月

年月

年月至年月

年月

年月至年月

年月

年月至年月

年月

户籍所在地

合计折

算工龄

年月

个人账户起始年月

年月

合计缴费年限

年月

实际缴

费年限

年月

视同缴费年限

年月

核减的视同缴费年限

年月

本人

意见

本人（受托人）已认真学习并充分知晓国家病残津贴政策等相关规定，同意申请领取病残津贴。

本人（受托人）签字：年月日

单位

意见

该参保人员（本人）已符合国家病残津贴相关政策，拟办理申领病残津贴手续。我单位（本人）申报材料真实有效，不存在欺诈、伪造档案和证明材料等弄虚作假行为，如有违反规定骗取病残津贴待遇的，按有关规定处理。