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医疗行业护理部护士住院患者护理记录手册

医疗行业护理部护士住院患者护理记录手册——第1章入院护理记录

1.1一般信息记录

入院护理记录的第一步，是完整采集并核对患者的一般信息。这些信息看似基础，却是构建整个护理文书框架的基石。住院号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、入院日期和时间、入院方式（急诊/择期）、入院诊断、转科记录（如有）等，每一项都需准确无误。例如，一位老年患者可能因认知障碍导致自报信息与实际情况存在偏差，此时护士需通过核对身份证件、家属确认或联系社区健康档案等途径交叉验证。信息记录的准确性与完整性，直接影响后续护理计划制定的科学性。在电子病历系统中，这些字段通常作为必填项设置，但手写记录时的严谨性同样不可忽视。护士应确保所有信息与医嘱、患者身份识别腕带保持一致，避免因信息错误引发医疗纠纷或护理差错。

1.2主诉与现病史记录

主诉是患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，通常用最简洁的语言概括，如咳嗽伴发热3天。记录时需注意，主诉应来源于患者本人（或可靠家属），且时间表述要具体。现病史则需系统、连续地描述疾病发生、发展及诊疗的全过程。例如，记录肺炎患者的现病史时，应包括起病时间、诱因（如受凉）、主要症状演变（如从咳嗽干咳发展到咳痰带血）、伴随症状（如发热、胸痛）、已做检查及结果（如血常规示白细胞升高）、治疗经过（如使用抗生素种类及效果）等。现病史