天津市工伤保险跨省异地就医备案表.docVIP

附件1：

天津市工伤保险跨省异地就医备案表

工伤职工信息

姓名

性别

公民身份号码

联系地址

联系电话

备案信息

备案类别

□新增□变更□取消

就医类别

□工伤医疗

□工伤康复

□配置辅助器具

人员类别

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊转院人员

就医地

省（自治区、直辖市）市（县、区）

申请人

信息

□工伤职工本人□工伤职工近亲属□受托代办人□用人单位

姓名

公民身份号码

联系电话

异地居住（工作）填报（备注5）

自愿选择1-2家就医地非直接结算机构名称

1.

级别

2.

级别

异地转诊转院填报（备注6）

本市转出机构名称

级别

异地转入机构名称

级别

临床诊断

转异地就医原因

本市转出机构意见

主任医师或副主任医师（辅助器具配置技师）（签字）：

转出机构：（章）

联系电话：年月日

异地配置辅助器具填报（备注7）

辅助器具名称

1.

数