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2026年病历管理制度

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规，结合2026年医疗服务数字化发展实际，制定本制度。

第二条本制度适用于全国范围内各级各类医疗机构（含西医、中医、中西医结合、民族医、专科疾病防治机构、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构、独立设置的互联网医院等）的病历管理活动。

第三条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、语音、数据等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，载体涵盖纸质病历、结构化电子病历、区块链存证病历、物联网设备采集的医疗数据等法定有效形式。

第四条医疗机构病历管理应当遵循“客观真实、及时完整、安全可控、便民高效、可追溯可核验”的基本原则，禁止任何机构和个人篡改、伪造、隐匿、损毁、抢夺、窃取病历。

第五条国家卫生健康委员会负责全国病历管理工作的统筹规划、标准制定和监督指导，省级卫生健康行政部门负责本行政区域内病历管理的组织实施和日常监管，各医疗机构是病历管理的责任主体，其法定代表人是第一责任人，分管医疗工作的负责人是直接责任人。

第二章病历书写要求

第六条病历书写应当使用中文，通用的医学外文缩写、无正式中文译名的症状、疾病名称、药物名称可以使用外文