调取病例档案委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取本人及家庭成员（包括配偶、未成年子女）在________医院（以下简称“目标医院”）自________年________月至________年________日期间所形成的全部病历档案资料。

2.调取的病历档案范围包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料（如CT、MRI报告及原始影像）、手术记录、病理报告、医嘱单等所有与诊疗相关的纸质及电子病历材料。

就该委托事项，双方确认：病历档案调取系委托方治疗和健康管理的迫切需求，受托方代为办理仅为协助委托方顺利获取必要医疗信息，调取的病历资料将严格用于医疗用途，不得用作其他商业或非法目的。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，有权以委托方名义向目标医院申请调取病历档案，并有权代为签署相关医疗机构的调取申请表、授权委托书等文件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方或受托方完成全部病历档案调取工作之日终止。如因客观原因需延长调取期限，受托方应提前3日书面告知委托方，经委托方书面同意后方可延期。

关于委托期限，前文已有涉及，现就未尽事宜补充如下：若目标医院因档案管理原因需额外延长调取时间，受托方应积极协调，但委托方无需承担由此产生的额外费用。

三、